Setiap jenis permohonan perizinan memiliki persyaratan yang berbeda. Silakan klik tab yang tersedia untuk melihat daftar persyaratan sesuai kebutuhan Anda. Jika daftar tidak muncul atau kosong, berarti jenis permohonan tersebut tidak tersedia pada izin ini.
| NO |
Persyaratan Permohonan Baru |
| 1 |
Scanan KTP Asli Pemohon |
| 2 |
Surat Pernyataan tunduk kepada Peratutan Perundangan yang beriaku (bermeterai) Download contoh) |
| 3 |
Surat Pernyataan Pemohon (Download contoh) |
| 4 |
Scanan Ijazah Asli |
| 5 |
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah format JPG atau PNG |
| 6 |
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu |
| 7 |
SIP Pertama/kedua (Khusus untuk permohonan SIP Kedua/ketiga) |
| 8 |
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang telah disahkan oleh Dinas LIngkungan Hidup (DLH) bagi yang praktik mandiri. |
| 9 |
Scanan STR asli yang masih berlaku |
| 10 |
Surat Keterangan kerja dari fasyankes / surat keterangan mempunyai tempat praktek yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan bagi yang praktek mandiri |
| NO |
Persyaratan Permohonan Perpanjangan |
| 1 |
Scanan KTP Asli Pemohon |
| 2 |
Surat Pernyataan tunduk kepada Peratutan Perundangan yang beriaku (bermeterai) Download contoh) |
| 3 |
Surat Pernyataan Pemohon (Download contoh) |
| 4 |
Scanan Ijazah Asli |
| 5 |
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah format JPG atau PNG |
| 6 |
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu |
| 7 |
SIP Pertama/kedua (Khusus untuk permohonan SIP Kedua/ketiga) |
| 8 |
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang telah disahkan oleh Dinas LIngkungan Hidup (DLH) bagi yang praktik mandiri. |
| 9 |
Scanan SIP Lama Asli |
| 10 |
Scanan STR asli yang masih berlaku |
| 11 |
Bukti/Screenshoot Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) |
| 12 |
Surat Keterangan kerja dari fasyankes / surat keterangan mempunyai tempat praktek yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan bagi yang praktek mandiri |
| NO |
Persyaratan Permohonan Perubahan |
| 1 |
Scanan KTP Asli Pemohon |
| 2 |
Surat Pernyataan tunduk kepada Peratutan Perundangan yang beriaku (bermeterai) Download contoh) |
| 3 |
Surat Permohonan Perubahan yang diinginkan |
| 4 |
Surat Pernyataan Pemohon (Download contoh) |
| 5 |
Scanan Ijazah Asli |
| 6 |
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah format JPG atau PNG |
| 7 |
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu |
| 8 |
SIP Pertama/kedua (Khusus untuk permohonan SIP Kedua/ketiga) |
| 9 |
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang telah disahkan oleh Dinas LIngkungan Hidup (DLH) bagi yang praktik mandiri. |
| 10 |
Scanan SIP Lama Asli |
| 11 |
Scanan STR asli yang masih berlaku |
| 12 |
Surat Keterangan kerja dari fasyankes / surat keterangan mempunyai tempat praktek yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan bagi yang praktek mandiri |
| NO |
Persyaratan Permohonan Pencabutan/Penutupan |
| 1 |
Scanan KTP |
| 2 |
Surat Keterangan Sudah Tidak Bekerja (dikecualikan bagi praktik mandiri) |
| 3 |
SIP Asli |
| 4 |
Surat Permohonan Pencabutan SIP (Download Contoh) |
Waktu proses 5 Hari Kerja.
Gratis