Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 Tentang Perizinan dan sertifikasi Bidang Kesehatan
Syarat Permohonan Baru :
| NO |
Persyaratan |
| 1 |
Scanan IMB |
| 2 |
Daftar Tenaga Profesi Kesehatan dan struktur Organisasi Pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsinya |
| 3 |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan |
| 4 |
Scanan Akte Pendirian dan NPWP bagi yang berbadan hukum |
| 5 |
Salinan/ Scanan Surat Izin Praktik Dokter dan Paramedis. |
| 6 |
Surat Pernyataan tunduk kepada Peratutan Perundangan yang beriaku (bermeterai) Download contoh) |
| 7 |
Scanan Bukti Kepemilikan Tanah/Sertifikat/Perjanjian Sewa Kontrak |
| 8 |
Scanan Izin Gangguan / HO |
| 9 |
Dokumen dan Izin Lingkungan (SPPL untuk Rawat Jalan, UKL-UPL untuk Rawat Inap) |
| 10 |
Profil Klinik (Struktur Organisasi, Lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, pelayanan yang diberikan) |
| 11 |
Scanan Izin Lokasi |
| 12 |
Scanan KTP (Pemilik, Penanggung Jawab, Paramedis) |
| 13 |
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Penanggungjawab Klinik |
| 14 |
Daftar Peralatan Medis dan Obat yang disediakan |
| 15 |
Scanan Surat Izin Bidan / Perawat Beserta Ijazah |
Syarat Permohonan Perpanjangan :
| NO |
Persyaratan |
| 1 |
Daftar Tenaga Profesi Kesehatan dan struktur Organisasi Pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsinya |
| 2 |
Surat pernyataan tunduk kepada peraturan perundangan yang berlaku (bermaterai) Download contoh) |
| 3 |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan |
| 4 |
Scanan Surat Izin Praktik Dokter Dan Paramedis |
| 5 |
Scanan Akte Pendirian dan NPWP bagi yang berbadan hukum |
| 6 |
Salinan/ Scanan Izin Gangguan. |
| 7 |
Scanan KTP (Pemilik, Penanggung Jawab, Paramedis) |
| 8 |
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Penanggungjawab Klinik |
| 9 |
Izin Klinik Lama Asli |
| 10 |
Daftar Peralatan Medis dan Obat yang disediakan |
| 11 |
Scanan Surat Izin Bidan / Perawat Beserta Ijazah |
Waktu proses 10 Hari Kerja.
Biaya : Gratis