Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 Tentang Perizinan dan sertifikasi Bidang Kesehatan
Setiap jenis permohonan perizinan memiliki persyaratan yang berbeda. Silakan klik tab yang tersedia untuk melihat daftar persyaratan sesuai kebutuhan Anda. Jika daftar tidak muncul atau kosong, berarti jenis permohonan tersebut tidak tersedia pada izin ini.
| NO |
Persyaratan Permohonan Baru |
| 1 |
Scanan IMB |
| 2 |
Daftar Tenaga Profesi Kesehatan dan struktur Organisasi Pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsinya |
| 3 |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan |
| 4 |
Scanan Akte Pendirian dan NPWP bagi yang berbadan hukum |
| 5 |
Salinan/ Scanan Surat Izin Praktik Dokter dan Paramedis. |
| 6 |
Surat Pernyataan tunduk kepada Peratutan Perundangan yang beriaku (bermeterai) Download contoh) |
| 7 |
Scanan Bukti Kepemilikan Tanah/Sertifikat/Perjanjian Sewa Kontrak |
| 8 |
Scanan Izin Gangguan / HO |
| 9 |
Dokumen dan Izin Lingkungan (SPPL untuk Rawat Jalan, UKL-UPL untuk Rawat Inap) |
| 10 |
Profil Klinik (Struktur Organisasi, Lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, pelayanan yang diberikan) |
| 11 |
Scanan Izin Lokasi |
| 12 |
Scanan KTP (Pemilik, Penanggung Jawab, Paramedis) |
| 13 |
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Penanggungjawab Klinik |
| 14 |
Daftar Peralatan Medis dan Obat yang disediakan |
| 15 |
Scanan Surat Izin Bidan / Perawat Beserta Ijazah |
| NO |
Persyaratan Permohonan Perpanjangan |
| 1 |
Daftar Tenaga Profesi Kesehatan dan struktur Organisasi Pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsinya |
| 2 |
Surat pernyataan tunduk kepada peraturan perundangan yang berlaku (bermaterai) Download contoh) |
| 3 |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan |
| 4 |
Scanan Surat Izin Praktik Dokter Dan Paramedis |
| 5 |
Scanan Akte Pendirian dan NPWP bagi yang berbadan hukum |
| 6 |
Salinan/ Scanan Izin Gangguan. |
| 7 |
Scanan KTP (Pemilik, Penanggung Jawab, Paramedis) |
| 8 |
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Penanggungjawab Klinik |
| 9 |
Izin Klinik Lama Asli |
| 10 |
Daftar Peralatan Medis dan Obat yang disediakan |
| 11 |
Scanan Surat Izin Bidan / Perawat Beserta Ijazah |
| NO |
Persyaratan Permohonan Perubahan |
| 1 |
Scanan Akte Pendirian dan NPWP bagi yang berbadan hukum |
| 2 |
Surat Pernyataan tunduk kepada Peratutan Perundangan yang beriaku (bermeterai) Download contoh) |
| 3 |
Surat Permohonan Perubahan yang diinginkan |
| 4 |
Profil Klinik (Struktur Organisasi, Lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, pelayanan yang diberikan) |
| 5 |
Scanan KTP (Pemilik, Penanggung Jawab, Paramedis) |
| 6 |
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Penanggungjawab Klinik |
| 7 |
Izin Klinik Lama Asli |
| 8 |
KTP Pemohon |
| 9 |
Surat Penunjukan Menjadi Penanggungjawab Klinik |
| NO |
Persyaratan Permohonan Pencabutan/Penutupan |
| 1 |
Surat Permohonan Pencabutan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu |
| 2 |
Izin Klinik Lama Asli |
| 3 |
KTP Pemohon |
Waktu proses 10 Hari Kerja.
Biaya : Gratis